О ПРОБЛЕМАХ АМЕРИКАНСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Григорий Гуревич | О проблемах американского здравоохранения

Опубликовано: 13.01.2020

«Девять самых страшных слов в английском языке: ‘Я из правительства, и я здесь, чтобы помочь’».

Рональд Рейган

США славятся очень высокими расходами на здравоохранение. В 2016 г. все медицинские расходы в нашей стране составили 17.8% ВВП. По данным Journal of the American Medical Association, в Канаде, Германии, Австралии, Великобритании, Японии, Швеции, Франции, Нидерландах, Швейцарии и Дании все медицинские расходы не превышают 12% их ВВП.

Исследования Harvard Chan School показали, что в США по сравнению с вышеуказанными странами лекарства, лечение в госпиталях и диагностические тесты стоят дороже, зарплата медицинских работников выше, и американцы тратят на медицинскую помощь вдвое больше. Даже административные медицинские расходы в США выше. Они составляют 8% от общих расходов на здравоохранение. В других странах они варьируются от 1% до 3%. Американские врачи и медицинский персонал зарабатывают в среднем в два раза больше, чем в этих десяти странах. Стоимость операций в США в 2–5 раз выше. В 2016 г. американцы потратили на фармацевтические препараты $1443 в год на душу населения. В упомянутых выше странах эти расходы составили в среднем $749. Принципиальная разница между американской и зарубежной системами здравоохранения – это цены.

Руководители фармацевтических компаний оправдывают высокие цены на выпускаемые медикаменты тем, что они тратят большую часть своей прибыли на инновации. Действительно, в 2016 г. на долю США пришлось 57% общего мирового производства новых медицинских препаратов. Не следует забывать также, что расходы на получение американского медицинского образования самые высокие в мире. Поэтому будущим врачам приходится одалживать крупные суммы денег и выплачивать эти долги в течение многих лет.

В отчёте Harvard Chan School отмечается, что в целом качество медицинской помощи в США выше, чем в других странах. Но, к сожалению, американская система здравоохранения менее доступна, чем в этих странах. Почти 22% населения США пропустили в 2016 г. назначенные посещения врачей, поскольку не могли заплатить за них. В то время как в вышеупомянутых странах 11% населения пропустили посещение врачей из-за невозможности оплатить их. Американцы имеют самый низкий уровень охвата медицинским страхованием. В отчёте делается вывод о том, что затраты на медицинское обслуживание, на покупку фармацевтических препаратов, а также и на медицинскую администрацию стимулируют высокие медицинские расходы в США.

Commonwealth Found обратился в марте 2018 г. к трём экспертам, Биллу Корру, Чарльзу Фелпсу и Генри Ваксману, с просьбой высказать своё мнение о возможностях снижения цен на лекарства. Билл Корр – старший советник Wakman Strategies; Чарльз Фелпс – экономист и член National Academy of Medicine Committee on Ensuring Patient Access to Affordable Drug Therapies; Генри Ваксман – бывший председатель комитета по энергетике и торговле Палаты представителей.

По мнению Билла Корра, следует использовать три возможности снижения цен на лекарства.

1. Производители новых лекарств должны соглашаться на более высокую скидку на свою продукцию, если повышение цен на эти лекарства превышает уровень инфляции. Это может сэкономить $6.5 млрд. за 10 лет.
2. Следует уменьшить пробел в страховой программе раздела D Медикера. Согласно правилам этой программы, при достижении заранее оговоренных затрат пациента Медикера на лекарства их страхование прекращается, и он платит полную стоимость покупаемого лекарства. Когда затраты пациента достигают определённый величины, наступает 100%-ное страхование лекарства.
3. Необходимо расширить список лекарств, на которых распространяются скидки их производителей. В этот список должны быть включены также и биологические аналоги выпускаемых лекарств.

В бюджет на 2019 г. администрация Трампа включила 16 предложений, направленных на снижение расходов на лекарства. В частности, пересматривается определение “фирменное лекарство”. В результате список непатентованных (generics) лекарств расширяется. Такие лекарства стоят дешевле и поэтому скидки Медикера на них в денежном отношении меньше. Кроме этого, штатам предоставляется возможность заключать договора между собой о совместной покупке лекарств. Сокращается также время одобрения непатентованных лекарств. Остальные предложения касаются снижения расходов на лекарства по программе Медикера. По мнению Билла Корра, эти предложения сформулированы в общих чертах и поэтому их анализ затруднён. Корр считает, что хотя предложения Трампа способствуют усилению конкуренции в фармацевтической промышленности, они будут оказывать ограниченное влияние на уменьшение цен на лекарства.

Чарльз Фелпс рассказал о рекомендациях National Academics of Science. В частности, для усиления конкуренции в первую очередь следует ускорить выход на рынок непатентованных лекарств и биоаналогов. Также необходимо сократить время достижения соглашений с другими странами о допуске на американский рынок зарубежных лекарств. Следует разрешить переговоры Медикера с производителями лекарств с целью достижения более низких цен на них. В таких переговорах могут принять участие и штаты. National Academics of Science не рекомендует навязывать производителям лекарств цены на них. Фелпс рассказал о наборе рекомендаций, обеспечивающих прозрачность финансовых потоков по всей цепочке “исследование – производство – поставки на рынок” лекарств. Предлагается также закрыть рекламу медицинских препаратов. Оказывается, что только в США и в Новой Зеландии разрешается такая реклама.

По мнению Генри Ваксмана, “у нас не хватает идей, чтобы справиться с высокими ценами на лекарства по рецепту”. Ваксман считает, что необходимо усилить роль федерального агентства FDA в активном мониторинге рынка лекарств.

В июле 2019 г. сенаторы республиканец Чак Грасси и демократ Рон Уайден предложили на рассмотрении в Сенате “Закон о снижении цен на препараты по рецепту врача” (Prescription Drug Pricing Reduction Act). Этот закон препятствует взвинчиванию цен на лекарства с помощью штрафов на фармацевтические компании, которые повышают цены на свою продукцию быстрее роста инфляции. Предусматриваются меры, ограничивающие расходы на лекарства получателей Медикера. Фактически этот закон вводит государственное регулирование цен на медицинские препараты.

В декабре 2019 г. Палата представителей проголосовала за закон Элайджа Каммингса “Снижение стоимости лекарств в настоящее время” (Low Drug Costs Now Act of 2019, H.R.3). Закон наделяет полномочиями секретаря здравоохранения и социальных служб вести прямые переговоры с фармацевтическими компаниями о ценах на 250 самых дорогих лекарств. От лица секретаря здравоохранения и социальных служб выступает Медикер. Производители лекарств не могут назначать цены, превышающие 120% средних цен на аналогичные зарубежные лекарства. Фармацевтические компании, которые отказались участвовать в этих переговорах или не соблюдают договорные цены, штрафуются. Величина штрафа будет равна 75% от валовой продажи лекарств, выпускаемых компанией. Таким образом закон H.R.3 принуждает фармацевтические компании вести переговоры о ценах на лекарства на условиях, диктуемых государством.

Законы Сената и Палаты представителей – это очередная попытка государственного контроля цен, но на этот раз над медикаментами.

В недалёком прошлом США пережили две попытки контроля цен. В 1970-х годах страны ОПЕК ввели нефтяное эмбарго на США в ответ на поддержку нашей страной Израиля в войне с арабскими странами. Для противостояния эмбарго президент Никсон подписал указ о контроле цен на бензин и природный газ, продаваемый в стране. Это сразу же привело к их дефициту. На бензоколонках появились длинные очереди. Чтобы разрядить обстановку на нефтяном рынке, были введены правила, согласно которым владельцы машин с номерными знаками, заканчивающимися нечётным числом, могли покупать бензин только в нечётные дни, а заканчивающимися чётным числом – в чётные дни. Для сокращения потребления бензина скорость движения на дорогах не могла превышать 55 миль в час. Все эти ограничения не смогли уменьшить дефицит бензина. Наоборот, ситуация на нефтяном рынке лишь обострилась. Авторы этих инициатив не учли, что этот дефицит появился в результате многолетней зависимости США от международных поставок нефти и производства неэкономичных отечественных автомобилей. Проблема была решена, когда увеличилась добыча нефти в стране и на рынке появились новые более энергоэкономичные машины.

Сегодня наша страна не зависит от поставок зарубежной нефти. Это произошло в результате того, что Трамп изменил правила ведения нефтяного бизнеса в США. Президент отменил введённые Обамой ограничения на разведку, бурение и добычу нефти и природного газа. В результате их добыча резко возросла при сохранении жёстких норм охраны окружающей среды.

В 1970 г. Никсон попытался также контролировать внутренние расходы и инфляцию, заморозив заработную плату и цены на потребительские товары. Это привело к массовому уничтожению фермерами своих сельскохозяйственных животных, так как стоимость потери этих животных была ниже, чем стоимость потерь от государственного контроля цен на продукцию фермеров. Эта инициатива Никсона привела к стагнации американской экономики и двухзначным процентным ставкам.

И вот снова после почти 50 лет перерыва предлагаются законы, которые будут регулировать цены на медицинские препараты. По оценке Congressional Budget Office, в результате реализации закона H.R.3 Медикер сэкономит с 2023 г. по 2029 г. $345 млрд. Звучит прекрасно. Но этот закон затормозит разработку новых лекарственных средств. И как при любой попытке государственного контроля цен американцы могут столкнуться на этот раз с дефицитом лекарств.

Член Палаты представителей республиканец Грег Уолден напомнил нам о том, что сегодня в разработке находятся 15 новых медицинских препаратов. Если закон H.R.3 будет принят, то эти лекарства не смогут выйти из лабораторий и не поступят к больным, в том числе и умирающим. Эти лекарства смогли бы спасти жизни. Но благодаря законам, предложенным в Сенате и Палате представителей, этого не произойдёт.

Никто не спорит о необходимости срочных действий, которые снизят цены на лекарства. Но предложенные в Сенате и Палате представителей законы, также как и попытки государственного контроля цен в 1970-х годах, могут привести к негативным результатам.

Один из путей экономии расходов на лекарства – не приписывать их больным, которые в них не нуждаются. Согласно Center for Disease Control and Preventation, ненужное назначение лекарств обходится больным в $200 млрд. в год. Одна треть назначаемых антибиотиков не является необходимой. Многие лекарства имеют побочные эффекты, на борьбу с которыми назначаются другие лекарства. Контроль за ценами не может разорвать этот порочный круг.

Отпускаемые по рецепту лекарства составляют 12% расходов на здравоохранение и 0.4% расходов американских семей. Основной вклад в высокую стоимость нашего здравоохранения вносят госпитальные и врачебные расходы. Они увеличились с 2007 г. по 2017 г на 27%, а расходы на лекарства, отпускаемые по рецепту врача, возросли на 9%. В 2017 г. расходы на лекарства увеличились на 0.4%, а госпитальные расходы – на 4.6%. (Данные из статьи “Issues 2020: Drug Spending is Reducing Health Care Cost”, by Chris Pope, MI, Nov. 6, 2019).

Высокая стоимость лечения в госпиталях – очень серьёзная проблема для американцев. По мнению Криса Поупа, эта проблема возникла из-за того, что “в течение десятилетий структура государственного регулирования и федеральных субсидий побуждали госпитали увеличивать свои расходы”. (Chris Pope, National Affairs, Jan. 2, 2019). Пребывание в течение одного дня в госпитале стоит в США $5220, а например, в Испании $424. Брент С. Джеймс, доктор медицинских наук, выступая в июле 2018 г. на заседании сенатского комитета Сената США по вопросам здравоохранения, образования, труда и пенсий, сказал, что от 30% до 50% госпитальных расходов идут на ненужные или дублирующие лабораторные и визуальные тесты. Доктор Джеймс подчеркнул, что “платежные механизмы создают неверные финансовые стимулы”.

К сожалению, решению проблемы снижения медицинских расходов в США сильно мешают политические разногласия. Поэтому сегодня эта проблема так и не вышла за рамки предварительных обсуждений.